南昌理工学院工商管理学院         老师：

您好，我是          学生的家长，现在我的孩子            ，身份证号码为                           ，家庭住址                             ，由于                原因 ，需                      ，在               期间，学生在校外的一切人身和财物安全管理及其它事由由家长和学生本人负责。在校外期间，保持通讯畅通，并保证在领取毕业证之前与班主任联系，否则，出现与毕业有关但本人又联系不到的事故，责任自负。

家长：         （签字并按手印）  电话：

学生：         （签字并按手印）  电话：

班主任：

日期：

注：后附家长身份证复印件